Đi khám bằng bảo hiểm y tế (BHYT) nhưng bệnh viện thiếu thuốc, người bệnh phải tự mua bên ngoài là tình huống khiến nhiều gia đình lo lắng. Ngoài chi phí điều trị, họ còn băn khoăn: Tự mua thuốc có được BHYT thanh toán không? Có đơn bác sĩ và hóa đơn mua thuốc đã đủ chưa? Câu trả lời là có thể được thanh toán trực tiếp nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định. Không phải mọi loại thuốc, thiết bị y tế mua ngoài đều được quỹ BHYT chi trả. Hiểu rõ điều kiện và chuẩn bị đúng hồ sơ sẽ giúp bạn bảo vệ quyền lợi khi phát sinh tình huống này.
Theo Điều 58, Điều 59 và Điều 60 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế thuộc trường hợp được quy định và đáp ứng đầy đủ điều kiện có thể được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp. Điều này có nghĩa người bệnh đã chi tiền mua trước, sau đó làm hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH xem xét thanh toán. Đây không phải cơ chế hoàn tiền áp dụng cho mọi giao dịch mua thuốc tại nhà thuốc.
Đơn thuốc thể hiện chỉ định của bác sĩ; hóa đơn chứng minh khoản tiền đã mua. Tuy nhiên, hai giấy tờ này không tự chứng minh được tình trạng thiếu thuốc, khả năng thay thế hoặc các điều kiện khác tại cơ sở điều trị. Vì vậy, có đơn thuốc, có hóa đơn không đồng nghĩa chắc chắn được BHYT thanh toán. BHXH Việt Nam cũng lưu ý việc chi trả chỉ thực hiện khi người tham gia đáp ứng đầy đủ điều kiện pháp luật.
Đối với thuốc, cơ chế này áp dụng cho thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định. Bạn cần phân biệt thuốc hiếm theo danh mục pháp lý với thuốc khó tìm mua trên thị trường. Một loại thuốc ít nhà thuốc bán không mặc nhiên thuộc nhóm được thanh toán trực tiếp.
Đối với thiết bị y tế, phạm vi áp dụng là thiết bị loại C hoặc D, nhưng loại trừ thiết bị chẩn đoán in vitro, thiết bị đặc thù cá nhân và thiết bị thuộc danh mục được mua, bán như hàng hóa thông thường theo quy định.
Tại thời điểm kê đơn hoặc chỉ định, cơ sở khám chữa bệnh phải không có sẵn thuốc, thiết bị y tế theo trường hợp pháp luật quy định.
Với thuốc, cơ sở điều trị không có thuốc chứa hoạt chất được kê hoặc có cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng mà không thể thay thế cho người bệnh.
Với thiết bị y tế, cơ sở không có thiết bị được chỉ định và không có thiết bị thay thế.
Do đó, việc người bệnh chủ động mua ngoài vì muốn dùng nhãn hiệu khác không tự tạo ra quyền được thanh toán.
Việc không thể chuyển người bệnh phải thuộc một trong những trường hợp được quy định, chẳng hạn:
Tình trạng sức khỏe, bệnh lý không đủ điều kiện chuyển.
Cơ sở điều trị đang trong thời gian cách ly y tế.
Cơ sở điều trị thuộc cấp chuyên sâu hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố.
Đồng thời, phải không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám chữa bệnh. Người bệnh không muốn chuyển viện không đồng nghĩa đáp ứng điều kiện này.
Thuốc, thiết bị được chỉ định phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở điều trị, thuộc phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh và đã được thanh toán BHYT tại một cơ sở khám chữa bệnh trên toàn quốc. Cơ sở điều trị còn có trách nhiệm cung cấp Phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 để làm căn cứ thanh toán. Các điều kiện phải được xem xét đồng thời.
Đối với thuốc, số lượng và đơn giá trên hóa đơn mua tại cơ sở kinh doanh dược là căn cứ tính toán. Nếu thuốc có tỷ lệ hoặc điều kiện thanh toán riêng, việc chi trả phải tuân theo quy định đó.
Đối với thiết bị y tế, căn cứ là số lượng và đơn giá trên hóa đơn mua tại cơ sở kinh doanh thiết bị y tế. Nếu thiết bị có mức thanh toán giới hạn, số tiền được chi trả không vượt mức quy định.
Đơn giá dùng để tính thanh toán còn chịu giới hạn. Với thuốc, thiết bị đã trúng thầu tại cơ sở điều trị, đơn giá không được vượt đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất theo quy định. Nếu chưa trúng thầu tại cơ sở đó, cơ quan BHXH xác định đơn giá theo kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực và thứ tự ưu tiên được pháp luật quy định. Bởi vậy, giá mua thực tế có thể cao hơn giá được chấp nhận thanh toán. Số tiền nhận lại còn phụ thuộc phạm vi và mức hưởng BHYT của người bệnh.
Đây là giấy tờ quan trọng do cơ sở khám chữa bệnh cấp, xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế và các nội dung liên quan đến điều kiện thanh toán. Bạn nên trao đổi với cơ sở điều trị ngay khi được yêu cầu tự mua, thay vì chờ đến khi hoàn tất điều trị mới tìm hiểu.
Theo quy định về hồ sơ, người bệnh cần chuẩn bị các giấy tờ phù hợp với trường hợp của mình:
| Giấy tờ | Nội dung cần lưu ý |
|---|---|
| Văn bản đề nghị thanh toán trực tiếp theo Mẫu số 10 | Kê khai đầy đủ thông tin, phương thức nhận tiền |
| Thông tin thẻ hoặc mã số BHYT, giấy tờ chứng minh nhân thân | Chuẩn bị bản chụp theo yêu cầu |
| Giấy ra viện, phiếu khám hoặc sổ khám bệnh | Bản chụp có dấu treo của cơ sở khám chữa bệnh |
| Đơn thuốc, nếu có | Đối chiếu với thuốc thực tế đã mua |
| Hóa đơn và bảng kê chi phí | Thông tin rõ ràng, hợp lệ |
| Phiếu chỉ định thiết bị y tế | Có khi được chỉ định sử dụng thiết bị |
| Phiếu xác nhận theo Mẫu số 11 | Do cơ sở khám chữa bệnh cấp |
Giấy chuyển khoản hoặc giấy ghi tiền mua hàng không nên được hiểu là thay thế hóa đơn hợp lệ. Người bệnh cần giữ chứng từ đầy đủ để cơ quan BHXH có căn cứ xem xét hồ sơ.
Hỏi rõ thuốc, thiết bị được chỉ định có thuộc trường hợp thanh toán trực tiếp không. Đề nghị hướng dẫn cấp phiếu xác nhận và giấy tờ cần thiết. Một câu hỏi hữu ích là: “Trường hợp của tôi có đủ điều kiện đề nghị thanh toán trực tiếp BHYT không, và bệnh viện cần cấp những giấy tờ nào?”
Kiểm tra tên thuốc, hoạt chất, hàm lượng, số lượng hoặc loại thiết bị so với chỉ định. Nếu có khác biệt, trao đổi với bác sĩ trước khi sử dụng. Đồng thời, lấy hóa đơn hợp lệ và lưu cùng hồ sơ điều trị để tránh thất lạc.
Người bệnh hoặc thân nhân theo quy định có thể nộp qua các kênh được quy định, gồm trực tuyến, trực tiếp hoặc bưu chính. Nơi nhận hồ sơ có thể là cơ quan BHXH trên địa bàn cư trú, nơi cấp thẻ hoặc nơi ký hợp đồng BHYT với cơ sở điều trị. Sau khi nộp, cần lưu giấy tiếp nhận và theo dõi yêu cầu bổ sung nếu có.
Ba việc nên làm ngay khi phải tự mua thuốc là hỏi điều kiện thanh toán, đề nghị cấp phiếu xác nhận và giữ hóa đơn hợp lệ. Đừng mặc định rằng bệnh viện hết thuốc thì mọi khoản mua ngoài đều được thanh toán. Cũng không nên đợi mất chứng từ mới tìm hiểu thủ tục. Nếu chưa rõ, hãy liên hệ cơ sở điều trị hoặc cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ để được hướng dẫn theo tình huống cụ thể.
DỊCH VỤ KẾ TOÁN 247 cung cấp dịch vụ kế toán, thuế, BHXH và BHYT giúp doanh nghiệp và người lao động chủ động thực hiện nghĩa vụ, bảo vệ quyền lợi.
Chúng tôi cung cấp dịch vụ kế toán trọn gói, soát xét sổ sách, lập báo cáo tài chính, quyết toán và hoàn thuế, tư vấn doanh nghiệp, thành lập và giải thể.
Hotline: 0345 631 911
Website: dvketoan247.com.vn
Email: cskh.dvkt247@gmail.com
Kế toán chuẩn mực, vững vàng tương lai.
Có thể được thanh toán nếu thuốc và tình huống điều trị đáp ứng đầy đủ điều kiện. Không áp dụng cho mọi loại thuốc mua ngoài.
Chưa đủ. Cần kiểm tra phạm vi thuốc được thanh toán, khả năng thay thế, chuyển người bệnh, điều chuyển thuốc và hồ sơ xác nhận.
Không thuộc phạm vi thuốc quy định tại Điều 58 cho cơ chế thanh toán trực tiếp đang đề cập. Cần phân biệt với các trường hợp thanh toán BHYT khác.
Cơ sở khám chữa bệnh nơi kê đơn, chỉ định có trách nhiệm cung cấp phiếu theo Mẫu số 11.
Không mặc nhiên. Số tiền phụ thuộc phạm vi, mức hưởng, điều kiện và giới hạn thanh toán áp dụng.
Bạn nên liên hệ cơ sở điều trị để lấy giấy tờ và cơ quan BHXH tiếp nhận để được hướng dẫn nộp hồ sơ, bổ sung hoặc giải đáp kết quả thanh toán.
Tác giả: Linh
Những tin mới hơn
Những tin cũ hơn
